Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-диетолога», «Положением об организации деятельности медицинской сестры диетической», «Положением о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений», «Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях»)
Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»
Зарегистрировано в Минюсте
России 12 сентября 2003 г. N 5073
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 5 августа 2003
г. N 330
О МЕРАХ ПО
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Список изменяющих документов (в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316, Приказов Минздрава России от 21.06.2013 N 395н, от 24.11.2016 N 901н
В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917, совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение об организации деятельности врача-диетолога (приложение N 1);
1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической (приложение N 2);
1.3. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 4);
1.5. Инструкцию по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 5);
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Комментарий
О применении настоящего приказа см. письмо от 7 апреля 2004 г. N 2510/2877-04-32 и письмо социального развития РФ от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС
Приложение N 1
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА
1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности "диетология".
2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.
3. Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.
4. Врач-диетолог обязан:
а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;
б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;
в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;
г) проводить анализ эффективности лечебного питания;
д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;
е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;
ж) готовить документацию по организации лечебного питания:
- карточки-раскладки;
- семидневное меню;
- семидневное сводное меню - летний и зимний вариант;
з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);
и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;
к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в лечебно-профилактическом учреждении;
л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;
м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;
н) проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;
о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет.
Приложение N 2
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
СЕСТРЫ ДИЕТИЧЕСКОЙ
1. На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности "диетология".
2. Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога.
3. Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.
4. Медицинская сестра диетическая обязана:
а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;
б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;
в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;
г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с "раздаточной ведомостью";
д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;
е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;
ж) вести медицинскую документацию;
з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;
и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.
Приложение N 3
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОВЕТЕ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно-профилактическом учреждении с количеством коек от 100 и выше.
2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается Приказом главного врача учреждения.
3. В состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) - председатель; врач-диетолог - ответственный секретарь, заведующие отделениями - врачи, врачи анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения.
4. Задачи Совета по лечебному питанию:
а) совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении;
б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;
г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, смесей белковых композитных сухих для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения;
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;
ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;
з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;
и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.
Приложение N 4
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития России
от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316,
Приказа Минздрава России от 21.06.2013 N 395н)
Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.
С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 - 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).
Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:
- хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
- специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).
Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20 - 50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2)
Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу "продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам".
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.
Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).
Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.
Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части.
Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.
В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.
На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.
Таблица 1
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Характеристика,
химический состав и энергетическая ценность
стандартных диет, применяемых в ЛПУ
(в больницах и др.)
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Стандартные диеты
Диеты номер-ной системы (диеты N N 1-15)
Показания к применению
Общая характерис-тика, кулинарная обработка
Белки, в т.ч. живот-ные, г
Жиры общие, в т.ч. расти-тельные, г
Углеводы общие, в т.ч. моно- и дисахариды, г
Энер-гети-чес-кая цен-ность, ккал
1
2
3
4
5
6
7
8
Основной вариант стандартной диеты
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13,14, 15
Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимуществен-ными запорами.
Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит и желчно-каменная болезнь. Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия.
Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.
Диета с физиологи-ческим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинирован-ные углеводы (сахар) исключаются. Ограничи-ваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Темпера-тура горячих блюд - не более 60-65°С, холодных блюд – не ниже 15°С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
85-90
40-45
70-80
25-30
300-330
30-40 (рафинирован-ные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом)
2170- 2400
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
1б, 4б, 4в, 5п (I вариант)
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения. Гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь. Наруше-ния функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения Выраженное обострение хронического панкреатита. В период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах).
Диета с физиологи-ческим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость -1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.
85-90
40-45
70-80
25-30
300-350
50-60
2170- 2480
Вариант диеты с повышен-ным количеством белка(высоко-белковая диета)
После резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделитель-ной функции почек. Сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделитель-ной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.
Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинирован-ные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводя-щих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
110-120
45-50
80-90
30
250-350
30-40
(рафинирован-ные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)
2080- 2690
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)
7б, 7а
Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделитель-ной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.
Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Пища готовится в отварном виде на пару, не измельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0,8-1,0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
20-60
15-30
80-90
20-30
350-400
50-100
2120- 2650
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)
8, 8а, 8о, 9а, 10с
Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания. Сахарный диабет II типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса.
Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимуществен-но за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость - 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
70-80
40
60-70
25
130-150
0
1340- 1550
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высоко-белковая диета (т)
(введено Приказом Минздрав-соцразвития России от 26.04.2006 №316)
11
Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит в том числе эмпиема; бронхов; силикотуберкулез. Внелегочный туберкулез: ЦНС; периферических лимфатических узлов; органов брюшной полости; мочеполовой системы; генитальный; костно-мышечной системы; глаз; кожи и слизистых оболочек. Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ; сахарным диабетом; хронической обструктивной болезнью легких; токсико-манией и акоголизмом; гепатитом; профвредностью. Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.
Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологичес-ким количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояе-мых сахаров, поваренной соли (до 6 г/день). Диета с повышенной энергетической ценностью. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинирован-ные углеводы (сахар) исключаются. Блюда готовят в отварном, тушенном, запеченном виде, с механическим или без механического щажения. Температура пищи - от 15 до 60-65 градусов С. Свободная жидкость - 1,5-2 л Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинирован-ные углеводы (сахар) исключаются.
130 – 140
(60 - 70)
110 – 120 (40)
400 – 500 (50)
(рафинирован-ные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)
3100 - 3600
Таблица 1а
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Соотношение натуральных продуктов питания
и специализированных продуктов питания
в суточном рационе больного
(введена Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2,
в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Диеты
Белки, в т.ч. животные, г
Жиры общие, в т.ч. раститель-ные, г
Углеводы общие, в т.ч. моно- дисахари-ды, г
Энергети-ческая ценность, ккал
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав и энергетическая ценность диеты
85-90
(40-45)
70-80
(25-30)
300-330
(30-40)
2170-2400
Натуральные продукты питания
69-72
62-71
288-316
1990-2190
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
16-18
8-9
12-14
180-210
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав и энергетическая ценность диеты
85-90
(40-45)
70-80
(25-30)
300- 350
(50-60)
2170-2480
Натуральные продукты питания
69-72
62-71
288-336
1990-2270
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
16-18
8-9
12-14
180-210
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты
110-120
(45- 50)
80-90
(30)
250-350
(30-40)
2080-2690
Натуральные продукты питания
88-96
69-78
232-330
1825-2410
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
22-24
11-12
18-20
255-280
Вариант диеты с пониженным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты
20-60
(15-30)
80-90
(20-30)
350-400
(50-100)
2120-2650
Натуральные продукты питания
2-38
71-79
336- 380
1910-2395
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
18-22
9-11
14-20
210-255
Вариант диеты с пониженной калорийностью
Химический состав и энергетическая ценность диеты
70-80
(40)
60-70
(25)
130-150
(0)
1340-1550
Натуральные продукты питания
54-64
52-62
118-138
1116-1420
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
16
8
12
180
Вариант диеты с повышенным количеством белка (т) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Химический состав и энергетическая ценность диеты (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
130-140
(60-70)
110-120
(40)
400-500
(50)
3100-3600
Натуральные продукты питания (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
91-98
77-84
280-350
2170-2450
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
39-42
33-36
120-150
930-1150
Таблица 2
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Среднесуточный набор продуктов на одного больного
в лечебно-профилактических учреждениях
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 21.06.2013 N 395н.
Таблица 2а
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Среднесуточный набор продуктов на одного больного
в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях
(введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Наименование продуктов
Количество продуктов в граммах
брутто
нетто
1
2
3
Хлеб ржаной (отрубный)
150
150
Хлеб пшеничный
200
200
Мука пшеничная
50
50
Крахмал картофельный
5
5
Макароны, вермишель
25
25
Крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.)
* Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу. ** Кумыс, как правило, применяется в регионах, где в питании традиционно
применяется кумыс и развито его производство.
Примечания:
1. Среднесуточный набор продуктов необходимо дополнять специализированными продуктами питания (смесь белковая композитная сухая) в соответствии с таблицами 1а, 7 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.
2. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).
Таблица 3
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Среднесуточный набор продуктов
для взрослых, находящихся на санаторном лечении
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 N 624)
Наименование продуктов
Количество продуктов в граммах
брутто
нетто
1
2
3
Хлеб ржаной (отрубный)
150
150
Хлеб пшеничный
200
200
Мука пшеничная
50
50
Крахмал картофельный
10
10
Макароны, вермишель
20
20
Крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.)
95
95
Картофель:
с 1 сентября по 31 октября
с 1 ноября по 31 декабря
с 1 января по 28-29 февраля
с 1 марта
275
294
317
343
206
206
206
206
Другие овощи:
из них:
капуста белокочанная
175
140
морковь:
до 1 января
с 1 января
115
122
92
92
свекла:
до 1 января
с 1 января
55
59
44
44
лук репчатый
20
16,8
лук зеленый, зелень и корень петрушки, сельдерея
20
16
петрушка, укроп, сельдерей
16
12
огурцы, помидоры (тыква, кабачки, редис, салат зеленый и др.)
* Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.
Примечания:
1. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).
2. Среднесуточный набор продуктов дополняется специализированными продуктами для диетического (лечебного и профилактического) питания.
Таблица 4
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Среднесуточные наборы продуктов для детей,
находящихся на лечении в санаторно-курортных
учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных)
Продукты (г, мл брутто)
Количество в сутки на одного ребенка в возрасте
1-3 года
4-6 лет
7-10 лет
11-17 лет
1
2
3
4
5
Хлеб пшеничный
60
100
150
200
Хлеб ржаной
40
50
100
150
Мука пшеничная
20
50
50
55
Мука картофельная
1
1
2
2
Крупы, бобовые, макаронные изделия
35
50
65
80
Картофель
150
250
300
350
Овощи разные и зелень
200
300
350
400
Фрукты свежие
100
200
200
250
Фрукты сухие
10
15
20
20
Сок фруктовый
150
200
200
200
Сахар
50
60
70
75
Кондитерские изделия
10
15
20
25
Масло сливочное
30
35
40
50
Масло растительное
5
10
15
20
Яйцо, шт.
1/2
1
1
1
Творог 9%-ный
40
50
55
60
Молоко, кефир и другиекисломолочные продукты
550
550
550
550
Сметана
10
12
15
15
Сыр
5
10
10
10
Мясо 1 кат. (в т.ч. субпродукты)
100
130
150
180
Колбасные изделия
-
15
20
25
Птица 1 кат. п/п
15
25
35
45
Морепродукты
-
15
15
20
Рыба (филе)
30
40
50
60
Сельдь, икра
-
6
6
10
Кофе злаковый, какао порошок
2
2
3
4
Чай
0,5
0,5
1
1
Дрожжи
0,5
1
1
2
Соль, специи
4
5
8
10
Таблица 5
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Среднесуточные наборы продуктов для детей,
пострадавших от радиационного воздействия,
находящихся на лечении в санаторно-курортных
учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных)
Продукты (г, мл брутто)
Количество в сутки на одного ребенка в возрасте
4-6 лет
7-10 лет
11-17 лет
1
2
3
4
Хлеб пшеничный
100
100
150
Хлеб ржаной
50
150
200
Мука пшеничная
35
35
40
Мука картофельная
2
5
5
Крупы, макаронные изделия, бобовые
50
60
65
Картофель
250
300
350
Овощи разные и зелень
320
445
490
Фрукты свежие
250
300
300
Фрукты сухие
15
20
20
Сок фруктовый
200
200
200
Сахар
60
60
60
Кондитерские изделия
15
20
25
Масло сливочное
30
40
40
Масло растительное
10
15
20
Яйцо, шт.
1
1
1
Творог
55
55
60
Молоко, кефир
550
550
550
Сметана
10
12
15
Сыр
10
10
15
Мясо, в т.ч. субпродукты и колбасныеизделия
125
140
175
Птица
35
40
50
Рыба (филе)
50
60
70
Морепродукты
30
40
40
Икра, сельдь
6
6
10
Кофейный напиток
2
3
4
Чай
0,5
1
1
Какао
0,5
1
1,5
Дрожжи
0,5
0,5
1
Соль, специи
6
8
10
Отруби
-
10
15
Орехи грецкие
5
5
5
Плоды шиповника сушеные
5
5
5
Сухие витаминизированные напитки
15
20
30
Таблица 6
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Наименование заменяемых продуктов
Масса продук-тов, брутто, кг
Наименование заменяющих продуктов
Эквива-лентная масса продук-тов, брутто, кг
Кулинарное использование
1
2
3
4
5
Яйца без скорлупы
1,00
Яичный меланж мороженый
1,00
В блюдах из яиц, запеканках, мучных изделиях
То же
1,00
Смесь сухая яичная омлетная
0,35
То же
То же
1,00
Яичный порошок
0,28
То же
Масло коровье несоленое, "Вологодское"
1,00
Масло крестьянское
1,13
В кулинарных изделиях и блюдах (кроме заправки блюд при отпуске)
То же
1,00
Масло коровье любительское
1,06
То же
То же
1,00
Масло коровье соленое (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,02 кг)*(2)
1,00
В фаршах, блинах, оладьях
То же
1,00
Масло коровье топленое
0,84
В фаршах, блинах, оладьях и для заправки кулинарных изделий
В супах, холодных блюдах, гарнирах, блюдах из овощей
Томатное пюре с содержанием сухих веществ 12%
1,00
Сок томатный натуральный
2,66
В супах, соусах и при тушении мяса, рыбы, овощей и т.д.
То же
1,00
Томатное пюре с содержанием сухих веществ 15%
0,80
То же
То же
1,00
Томатная паста с содержанием сухих веществ 25-30%
0,40
То же
Томатное пюре с содержанием сухих веществ 12%
1,00
Томатная паста с содержанием сухих веществ 35-40%
0,30
То же
То же
1,00
Томатная паста соленая с содержанием сухих веществ 37% (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,03 кг)
0,30
То же
Яблоки свежие
1,00
Яблоки целые, половинками, четвертушками (бланшированные в сахарном сиропе) быстрозамороженные
0,8/0,73*(5)
В сладких блюдах
Брусника свежая
1,00
Клюква свежая
1,00
В салатах из капусты и в сладких блюдах
Урюк
1,00
Курага, кайса
0,75
В пудингах, сладких соусах, блюдах
Виноград сушеный (изюм, сабза)
1,00
Цукаты, кайса, курага
1,00
То же
Ядро ореха, миндаля сладкого
1,00
Ядро грецких орехов, фундука, арахиса
1,00
В сладких блюдах, пудингах
Кислота лимонная пищевая
1,00
Кислота винная пищевая
1,00
В блюдах, где используется лимонная кислота
То же
1,00
Сок лимона
8,00
То же
Примечания:
*(1) При использовании масла сливочного для заправки при отпуске блюд количество заменяемого и заменяющего масла других видов одинаковое.
*(2) Здесь и далее в диетах с исключением или ограничением поваренной соли замена на подобные продукты не производится.
*(3) Несмотря на то, что сорбит в два раза менее сладок, чем сахароза, норма его взаимозаменяемости 1:1.
*(4) Расчет нормы замен произведен в соответствии с ГОСТ.
*(5) Числитель - масса яблок при размораживании полуфабриката на воздухе, знаменатель - масса яблок при размораживании полуфабриката в сахарном сиропе.
Таблица 7
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Замена продуктов по белкам и углеводам
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Наименование продуктов
Количество продуктов в нетто, г
Химический состав
Добавить к суточному рациону (+) или исключить из него (-)
белки, г
жиры, г
углево-ды, г
1
2
3
4
5
6
Замена хлеба (по белку и углеводам)
Хлеб пшеничный из муки I с.
100
7,5
2,9
51,4
Хлеб ржаной простой формовой
125
7,62
1,5
49,87
Мука пшеничная I с.
70
7,42
0,91
48,3
Макароны, вермишель I с.
70
7,7
0,91
49,35
Крупа манная
75
7,72
0,9
52,95
Замена картофеля (по углеводам)
Картофель
100
2,0
0,4
16,3
Свекла
190
2,85
0,19
16,72
Морковь
240
3,12
0,24
16,56
Капуста б/к
370
6,66
0,37
17,39
Макароны, вермишель I с.
25
2,75
0,32
17,62
Крупа манная
25
2,57
0,25
17,65
Хлеб пшеничный из муки I с.
35
2,62
1,01
17,99
Хлеб ржаной простой формовой
45
2,74
0,54
17,95
Замена свежих яблок (по углеводам)
Яблоки свежие
100
0,4
0,4
9,8
Яблоки сушеные
15
0,33
0,01
8,85
Курага (без косточек)
18
0,94
0,05
9,18
Чернослив
15
0,34
0,1
8,63
Замена молока по белку
Молоко
100
2,9
3,2
4,7
Творог полужирный
16
2,88
1,44
0,48
Творог жирный
20
3,0
3,6
0,56
Сыр
13
3,02
3,83
-
Говядина I к.
15
2,79
2,4
-
Говядина II к.
15
3,0
1,47
-
Говядина вырезка
15
3,03
0,42
-
Рыба (треска)
20
3,2
0,12
-
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
7
2,8
1,4
2,1
Замена мяса (по белку)
Говядина I к.
100
18,6
16,0
-
Говядина II к.
90
18,0
8,82
-
масло + 7 г
Говядина вырезка
90
18,18
2,52
-
масло + 13 г
Творог полужирный
100
18,0
9,0
3,0
масло + 5 г
Творог жирный
120
18,0
21,6
3,7
масло - 5 г
Рыба (треска)
115
18,4
0,69
-
масло + 5 г
Яйцо куриное
145
18,4
16,67
1,01
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
45
18,0
9,0
13,68
Замена рыбы (по белку)
Рыба (треска)
100
16,0
0,6
-
Говядина I к.
85
15,81
13,6
-
масло - 13 г
Говядина II к.
80
16,0
7,84
-
масло - 7 г
Говядина вырезка
80
16,6
2,24
-
Творог полужирный
90
16,2
8,1
2,7
масло - 7 г
Творог жирный
110
16,5
19,8
3,08
масло - 19 г
Яйцо куриное
125
15,87
14,37
0,87
масло - 13 г
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
40
16,0
8,0
12,2
Замена творога (по белку)
Творог полужирный
100
18,0
9,0
3,0
Говядина I к.
100
18,6
16,0
-
масло - 7 г
Говядина II к.
90
18,0
8,82
-
Говядина вырезка
90
18,18
2,52
-
масло + 6 г
Рыба (треска)
110
17,6
0,66
-
масло + 8 г
Яйцо куриное
140
17,78
16,1
0,98
масло - 7 г
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
45
18,0
9,0
13,68
Замена яйца (по белку)
Яйцо куриное
40
5,08
4,6
0,28
Творог полужирный
30
5,4
2,7
1,2
Творог жирный
35
5,25
6,3
0,98
Сыр
22
5,1
6,49
-
Говядина I к.
30
5,58
4,8
-
Говядина II к.
25
5,0
2,45
-
Говядина вырезка
25
5,05
0,7
-
Рыба (треска)
35
5,6
0,73
-
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)
12,7
5,08
2,5
3,8
Порядок выписки питания
для больных в лечебно-профилактических учреждениях
1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.
В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.
2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.
3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 "Порционник на питание больных", который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.
4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет "Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании" в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).
5. На основании "Сводных сведений" медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.
Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.
6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается "Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.
7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).
8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ ("Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных"), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).
Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.
9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.
10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.
11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй - у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).
Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении
1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.
2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:
а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.
Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;
б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.
3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).
4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.
Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных
Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.
1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:
а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);
б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);
в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);
г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);
д) машины для резки хлеба, яйцерезки;
е) взбивальная машина для жидких смесей.
2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).
а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;
б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т - 150 - 200 град.); шкафы для просушки (Т - 100 - 150 град.), шкафы для выпечки (Т - до 300 град.).
3. Немеханизированное оборудование:
а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;
4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.
5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:
а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;
б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;
в) моющими дезинфицирующими средствами;
г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);
е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;
ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;
з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;
и) столом для грязной посуды;
к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;
л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой "для буфетной".
Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.
Транспортировка готовой пищи
а) при отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях Госсанэпиднадзора. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т.п.).
б) для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.
Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных
1. В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать:
- требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;
- санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;
- требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 2-лп).
Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.
Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.
Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой "Для раздачи пищи".
Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении - столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).
Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.
После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.
Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин., далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).
Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения - обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.
Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении - буфетчицы и старшие медицинские сестры.
Письмом Минздрава России от 07.04.2004 N 2510/2877-04-32 сообщено, что длительность хранения суточных проб готовой пищи составляет 48 часов вместо указанных в нижеследующем абзаце "в течение суток".
Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100 - 150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин. маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.
Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях
Форма N 1-84
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Порционник
на питание больных "__"__________20__ г.
Наименование отделения
Количество больных
Стандартные диеты
Зав. Отделением (подпись)
Ст. мед. сестра отделения (подпись)
Мед. сестра диетическая отделения (подпись)
Форма N 22-МЗ
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Наименование учреждения__________________________________________________
Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании
на ___ часов "__"________ 20__ г.
Наименование отделений
Количество больных
Стандартные диеты
Итого
Медицинская сестра диетическая (подпись)
(Оборотная сторона)
Индивидуальное и дополнительное питание
(а также питание матерей, находящихся в лечебно-профилактическом учреждении с грудными детьми)
Наименование или номер отделения
Фамилия, имя, отчество и номер истории болезни больного
Наименование и количество (г) продуктов питания
мясо
творог
Форма N 23-МЗ
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Раздаточная ведомость
На отпуск отделениям рационов питания
(прием пищи: завтрак, обед, ужин и т.д.)
________ 20__ г.
Наименование или N отделения
Кол-во больных
Наименование блюд
Вес одной порции, г
Общийвес
Расписка в получении (буфетчицы)
Медицинская сестра диетическая ______ Зав.производством (шеф-повар) _____
Форма N 1-85
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Наименование лечебного учреждения________________________________________
Утверждаю: ____________
Руководитель учреждения
Карточка-раскладка N
Наименование блюда_______________________________________________________
Показание к применению___________________________________________________
Наименование продукта
Брутто
Нетто
Химический состав
Стоимость
Белки, г
Жиры, г
Углеводы, г
Калорийность, ккал
Вес готового блюда:
Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая)
Зав.производством (шеф-повар)
Бухгалтер
Оборот карточки
Технология приготовления:________________________________________________
Форма N 44-МЗ
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
"Утверждаю"
Главный врач (подпись)
Наименование учреждения _________________________________________________
Меню-раскладка для приготовления питания на ________________________
больных на "__"___________20__ г.
День недели
Наимено-вание
Ко-ли-чес-тво блюд
N блюда по карто-теке
Наименование продуктов, в граммах
Выход гото-вых блюд
М
я
с
о
Я
й
ц
а
Т
в
о
р
о
г
М
о
л
о
к
о
С
а
х
а
р
Сок фрук-то-вый
Сме-тана
Сли-воч-ное мас-ло
Рас-ти-тель-ное мас-ло
К
а
р
т
о
ф
е
л
ь
К
а
п
у
с
т
а
М
у
к
а
Х
л
е
б
Зе-ле-ный го-ро-шек
Я
б
л
о
к
и
Дрож-жи прес-со-ван-ные
Л
и
м
о
н
Стан-дарт-ных диет
Прие-ма пищи и блюд входя-щих в него
Б
у
ф
е
т
К
у
х
н
я
Б
у
ф
е
т
К
у
х
н
я
Б
у
ф
е
т
К
у
х
н
я
Итого:
Врач-диетолог (подпись)
Медицинская сестра диетическая (подпись)
Зав.производством (шеф-повар) (подпись)
Бухгалтер (подпись)
Форма 1-лп
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Личная медицинская книжка работника пищеблока
Подпись владельца книжки ________________
Подпись и личность работника ______________
удостоверяется
М.П.
Руководитель учреждения
"__"__________ 20__ г.
I. Сведения о владельце медицинской книжки.
II. Отметка о переходе на работу в другие учреждения.
III. Результаты медицинского осмотра.
IV. Результаты исследования на туберкулез.
V. Результаты исследования на бациллоносительство.
VI. Результаты исследования на глистоносительство.
VII. Отметки о перенесенных инфекционно-кишечных заболеваниях.
VIII. Сдача экзамена по санитарно-техническому минимуму.
IX. Отметка о профилактических прививках.
X. Особые отметки саннадзора о данном работнике (нарушении правил
личной гигиены, требований санитарного надзора и т.д.).
Форма 2-лп
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Журнал "Здоровье"
N п/п
Дата
Ф.И.О.
Профес-сия
Отметка об отсутст-вии ОКЗ у работ-ника и в семье
Отметка об отсутствии у работника ангины и гнойничко-вых заболева-ний кожи
Контроль за больнич-ными листами по уходу (диагноз)
Допуск к работе
Подпись врача дието-лога (м/с по диетоло-гии)
Подпись работ-ника
Форма 3-лп
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Журнал С-витаминизации блюд
N п/п
Наименование витаминизи-рованного блюда
Число витаминизи-рованных порций
Содержание аскорбиновой кислоты в таблетке
Количество аскорби-новой кислоты, введенной в общую массу блюда
Ответствен-ное лицо за С витами-низацию
Форма 6-лп
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный)
Дата
Наименование приема пищи (завтрак, обед, ужин) без расшифровки блюд*
Оценка:
Разре-шение дежур-ного врача на выдачу пищи
Под-пись сняв-шего пробу
выполне-ния меню
качества блюд
правиль-ности кулинар-ной обработ-ки
правиль-ности выхода (вес продук-ции)
Санитар-ное состоя-ние пищеб-лока
* - при замене отдельных блюд в завтрак, обед или ужин делать соответствующую запись
Приложение 5
Утверждено Приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу "медикаменты и перевязочные материалы.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.
Показания к применению энтерального питания
- белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:
- новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
- расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
- лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
- распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; до- и послеоперационные периоды; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Противопоказания к применению энтерального питания
- кишечная непроходимость;
- острый панкреатит;
- тяжелые формы мальабсорбции.
Оценка нарушений питания
При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.
Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
а) антропометрические данные:
- рост
- масса тела
- индекс массы тела (ИМТ)
- окружность плеча
- измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
б) биохимические показатели:
- общий белок
- альбумин
- трансферрин
в) иммунологические показатели:
- общее количество лимфоцитов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Карта наблюдения
больного, получающего энтеральное питание
(вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма N 003/У)
Наименование лечебно-профилактического учреждения________________________
N истории болезни _______________________________________________________
Ф.И.О. __________________________ Пол _____ Возраст _____________________
Рост ______________________ Масса тела при поступлении_____________ (кг),
при выписке ______________ (кг).
Динамика массы тела за последние 6 месяцев ______________________________
Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:
по уравнению Харриса-Бенедикта:
ДРЭ = ОЭО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ,
где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут);
ОЭО - основной энергетический обмен;
ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы;
ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.
ОЭО(мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В)
ОЭО(женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,5 х В)
где МТ - масса тела(кг);
Р - рост (см);
В - возраст (лет).
Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:
Фактор активности:
Фактор травмы
Постельный режим 1,1
Небольшие операции 1,1
Палатный режим 1,2
Переломы костей 1,2
Общий режим 1,3
Большие операции 1,3
Перитонит 1,4
Дефицит массы тела:
Сепсис 1,5
от 10 до 20% 1,1
Множественная травма 1,6
от 20 до 30% 1,2
Черепно-мозговая травма 1,7
Более 30% 1,3
Ожоги (до 30%) 1,7
Ожоги (до 30-50%) 1,8
Температурный фактор
Ожоги (до 50-70%) 2,0
t тела - 38°С 1,1
Ожоги (до 70-90%) 2,2
t тела - 39°С 1,2
t тела - 40°С 1,3
t тела - 41°С 1,4
Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:
1 г углеводов = 4 ккал
1 г белков = 4 ккал
1 г жиров = 9 ккал
Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. 8) и характера заболеваний (табл.9).
Выбор состава смесей для энтерального питания
При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.
При активном туберкулезе процесса назначаются специальные высокобелковые смеси, разработанные для энтерального питания больных туберкулезом.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Таблица 8
к Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах)
в зависимости от степени нарушения питания
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
К Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
Состояние больных
грамм белка на кг массы тела
Пожилой возраст
1,0-1,25
Госпитализированные пациенты
0,8-1,0
Обширные оперативные вмешательства
1,1-1,5
Тяжелая травма
1,5-2,0
Ожоги
1,5-2,5
Почечная недостаточность без диализа
0,55
Почечная недостаточность с диализом
1,2
Почечная недостаточность с перитонеальным диализом
1,4
Печеночная энцефалопатия, стадия IV
0,55
Здоровые (для сравнения)
0,6-0,8
Способы введения энтеральных питательных смесей
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.
Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.
Клинические данные
Показатели
Сутки наблюдения
Температура
Пульс
АД
Частота дыхания
Метеоризм
Стул
Потери воды, л:
- диурез
- перспирация (0,8 л)
- по зондам
